ORPA Section plongée
10, rue Michelet
42500 Le Chambon Feugerolles
FFESSM Club n° 14 42 0018
Contact: Georges Husson
Tél: 06 68 72 96 11
Site web : www.orpa-plongee.fr
Fiche d’inscription -  Saison 2017/ 2018
Entraînements Adultes	Mercredi/Samedi

NOM :         	PRÉNOM :	
Né (e) le :	
ADRESSE :	
CODE POSTAL :	VILLE : 	

La diffusion de vos coordonnées ne dépasse pas le cadre du club.
	
TÉLÉPHONE PORTABLE		
ADRESSE MAIL 		
Site web :
www.orpa-plongee.fr	J’autorise le club à publier ma photo sur son site internet (réservé aux adhérents)	OUI
NON	
Niveau de plongeur : 	Niveau d’encadrant :	
N° de licence : A-	Je souhaite préparer :	
Je possède un bloc	10 litres  □      12 litres   □	15litres  □	Bi-Bloc □      Déco □	

Tout renouvellement d'adhésion doit être effectif avant la 1ère sortie 
et au plus tard le 30 septembre de l’année en cours (Cf. règlement intérieur).
	
REMARQUES IMPORTANTES :
La détention de la licence fédérale est obligatoire pour l'utilisation du matériel de plongée et donc la pratique en cas, par exemple, de participation à une sortie organisée par le club.
Le droit d'inscription 1ère année fait l'objet d'un reversement partiel (10€) à l'occasion de la première sortie, en décembre ou avril, effectuée par l'adhérent avec le club.
La souscription d'une assurance complémentaire est facultative, mais fortement recommandée.
Le montant de l'adhésion comprend la possibilité pour l'adhérent d'amener, en cours de saison, 2 personnes extérieures à l'ORPA désirant effectuer un baptême. Au-delà de ce nombre une participation de 5 € est exigible (Cf. règlement intérieur).

INFORMATION AUX PROPRIÉTAIRES DE BOUTEILLES DE PLONGEE :
Les inspections visuelles des bouteilles de plongée sont obligatoires au moins annuellement.
Les dates de ces inspections, pratiquées par des TIV au sein du club, sont fixées en début de saison. Vous êtes invités à vous renseigner sur ces dates et sur les modalités pratiques de ces inspections auprès des membres du Bureau Exécutif et à participer activement...
Tous les 5 ans, les propriétaires devront participer aux frais de requalification de leurs bouteilles (prorata du coût réel).

DOCUMENTS A RENDRE : Merci de rendre votre dossier complet
•	Fiche d’inscription dûment remplie
•	Une photo d’identité (pour tous les adhérents, elle est nécessaire à l’établissement de la carte d’adhérent)
•	Le certificat médical de moins de 3 mois établi par un médecin fédéral ou un médecin spécialisé. (Garder une copie que vous devrez avoir lors des sorties plongées club ou hors club)
•	Le règlement de la cotisation 
•	Pour bénéficier de la réduction Pass Région, veuillez joindre au dossier la copie recto verso de la carte d’identité et de la carte Pass Région
•	Justificatif du dernier niveau acquis.

MERCI de Collez votre photo
dans ce cadre pour les nouveaux adhérents

SAISON 2017 / 2018
Fiche d'inscription entraînements

NOM : _____________________  PRENOM :_____________________

CALCUL  DU MONTANT DE L'ADHÉSION	
	
Renouvellement d’adhésion ORPA Plongée	
	Avant 16 ans	A partir de 16 ans	
Cotisation ORPA	6,00 €	10,00 €	
Supplément activité plongée	67,20 €	83,80 €	
Licence FFESSM	24,80 €	39,20 €	
TOTAL  A  PAYER	98 €
renouvellement	133 €
renouvellement	
	
Supplément pour  tout  nouvel  adhérent  ORPA  plongée	
Droit d'inscription 1ère année 	45,00 €	45,00 €	
	
Somme à payer pour tout nouvel adhérent ORPA Plongée	
TOTAL  A  PAYER 	143 €
1ère année	178 €
1ère année	

ASSURANCE COMPLÉMENTAIRE : (contrat global souscrit par la Fédération auprès de la société AXA) à prendre individuellement auprès de la FFESSM après l’enregistrement de votre licence par le club.
SORTIES CLUB : La licence fédérale et le supplément plongée ORPA sont obligatoires. Chaque adhérent doit être à jour de sa cotisation au club pour participer à une sortie plongée.
DROIT D'INSCRIPTION 1ère ANNÉE : comprend le pack (passeport + carnet de plongée) et une déduction lors de la première sortie décembre ou avril 
Après réussite à un examen, prévoir 12,00 € pour la FFESSM qui enregistre et délivre la carte fédérale.
PASS RÉGION : Le club est référencé pour le paiement partiel de la cotisation avec la carte Pass Région (30,00 €).
ANCV : (chèques vacances et coupons sport) club ORPA affilié.
CERTIFICAT MÉDICAL D’UN MÉDECIN FÉDÉRAL, D’UN MÉDECIN DU SPORT, OU MÉDECIN diplômé HYPERBARE, de moins de 3 mois obligatoire lors de l'inscription à L’ORPA (sur imprimé spécial FFESSM)

DATE : 						SIGNATURE : 

NE PAS REMPLIR, PARTIE RÉSERVÉE AU CLUB
NUMÉRO de LICENCE : _______________________________________________________
Établissement de la licence :         Le : _______________   Par : ____________      Photo :         
Paiement :       Espèce _______         Chèque ______ : N° ________________ Banque __________________
      Chèques Vac ____________           Coupons Sports ________________             Pass Région
Date du CM : ___ / ___ / ___            M.F.            M.S.            M.H.         Nom du médecin : _________________